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漢方薬は、病名だけでなく、体質に応じて使い分ける必要があります。
この表の当てはまる項目をチェックしてください。あなたの体質を考えて、あなたに合った漢方薬をメールで、ご相談いただけます。
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年齢
職業
性別 男 
結婚 未婚    既婚
申し込み日数 20日分    30日分
申し込み日数 日分
漢方薬 エキス粉薬   煎じ薬    まかせる
病気の症状等、なるべく詳しくお願いします。
病気の経過等、なるべく詳しくお願いします。
身長 cm
体重 kg
最高血圧
最低血圧
良好   耳鳴り    聞こえにくい
視力(右・左)    
体の寒熱の感覚、その箇所を記入してください。
アルコール 種類

  (1日あたり)
たばこ 本/日
食べ物の好き嫌い
(※甘い、辛い、油濃い、冷たいもの、乳製品等)
これまでの治療法は?
(薬・鍼灸等)
体質 暑がり 寒がり 冷え性 クーラー苦手
冷たい食べ物苦手 喉がよく渇く
温かい食べ物が好き
体力 疲れやすい 汗かき のぼせる 立ちくらみ
息切れ 風邪ひきやすい 
アレルギー 花粉症 アトピー 喘息 その他 
性格 いらいら くよくよ よく笑う 驚きやすい
不安感 不安感 無気力
渇く 潤っている 切れている
めまい めまい たちくらみ 無し
頭痛 ずきずき傷む 偏頭痛
くらくらする 異常なし
頭痛の部位
頭痛の症状
睡眠 普通 寝つきが悪い 途中で目がさめる
いつまでも寝ていたい よく夢を見る
食欲について
胃腸 便秘 下痢 胃の痛み 胸やけ
吐き気が多い 食欲がない 口がまずい
便秘(何日に1回)
下痢(何日に1回)
生理 生理痛 生理不順 生理の量が多い 生理の量が少ない 生理の色が黒っぽい 生理に塊が混じる おりもの 陰部のかゆみ
生理周期(何日)
喉・口 喉が渇く 喉に異物感がある 口がすっぱい 口が甘い味 口内炎が出来やすい 口が苦い味 異常なし
便通 多い 少ない ない
多い 少ない ない
普通 アレルギー性鼻炎 くしゃみがよくでる 花粉症 鼻が詰まる 鼻水がよく出る 鼻血がよく出る
多い 少ない ない
舌の苔有る 舌の苔無し 舌の苔白 舌の苔少し白 舌の苔黄色 舌の苔少し黄色 舌の苔黒
胸の状態
尿 尿が近い 尿が遠い 残尿感がある 尿に色がない 夜中に尿に起きる
尿が1日に何回
夜中に一日何回おきる
顔に汗かき まぶたに汗かき その他 寝汗 疲れた時 汗の後気持ち悪い
汗のその他の場所
こり 無し
痛みの部位
痛みの症状
しびれの部位
皮膚 赤み かさかさ かゆみ おできができやすい 血管が浮き出る
しびれの状態
アトピーはいつ頃発症しましたか?
アトピーの部位
手足腰 肩こり 首のこり 手の痛み 腰の痛み 手のしびれ 手の振るえ 足の痛み 足のしびれ 膝の痛み 腰の痛み 足に力が入らない 腰に力が入らない 足のむくみ 顔のむくみ
アトピーの症状は
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19:00〜21:00  時間指定のない場合は19時から21時に配送いたします。

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■漢方薬を製剤する場合のお支払方法・送料・代引き手数料
・漢方薬を製剤する場合はエキス粉末は1日分840円、煎じ薬は1日分945円で計算ください。小児の方はお安くなります。

・お買い上げいただく商品には消費税5%が含まれてます。

今後、当店の新しい情報の入手をご希望されますか?メールにてお送りいたします。

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