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漢方相談漢方薬局


■漢方薬注文表（製剤）　下のフォームから症状を送信してください。注文をなさる場合は明記してください。
住所、氏名、電話番号はお書きください。
漢方薬は、病名だけでなく、体質に応じて使い分ける必要があります。
この表の当てはまる項目をチェックしてください。あなたの体質を考えて、あなたに合った漢方薬をメールで、ご相談いただけます。
■送信
ご相談は下記のフォームからお願いします。 必要事項をご記入いただき、”送信”ボタンを押してください。
名　　前 ：
会社名 ：
郵便番号 ：
都道府県 ：
市町村 ：
住　　所 ：
電話番号 ：
E-Mail ：
　 　 E-Mailは必ずご記入ください。
FAX ：
紹介者 ：
年齢 ： 歳
職業 ：
性別 ： 男　 女
結婚 ： 未婚　　　 既婚
申し込み日数 ： 20日分　　　 30日分
申し込み日数 ： 日分
漢方薬 ： エキス粉薬　　 煎じ薬 　　 まかせる
病気の症状等、なるべく詳しくお願いします。 ：
病気の経過等、なるべく詳しくお願いします。 ：
身長 ： cm
体重 ： kg
最高血圧 ：
最低血圧 ：
耳 ： 良好　　 耳鳴り 　　 聞こえにくい
視力(右・左) ： 右 　左 　
体の寒熱の感覚、その箇所を記入してください。 ：
アルコール ： 種類

量　 (1日あたり)
たばこ ： 本/日
食べ物の好き嫌い ：
（※甘い、辛い、油濃い、冷たいもの、乳製品等）
これまでの治療法は？
（薬・鍼灸等）		 ：
体質 ： 暑がり 寒がり 冷え性 クーラー苦手
冷たい食べ物苦手 喉がよく渇く
温かい食べ物が好き
体力 ： 疲れやすい 汗かき のぼせる 立ちくらみ
息切れ 風邪ひきやすい　
アレルギー ： 花粉症 アトピー 喘息 その他　
性格 ： いらいら くよくよ よく笑う 驚きやすい
不安感 不安感 無気力
唇 ： 渇く 潤っている 切れている
めまい ： めまい たちくらみ 無し
頭 ： 頭痛 ずきずき傷む 偏頭痛
くらくらする 異常なし
頭痛の部位 ：
頭痛の症状 ：
睡眠 ： 普通 寝つきが悪い 途中で目がさめる
いつまでも寝ていたい よく夢を見る
食欲について ：
胃腸 ： 便秘 下痢 胃の痛み 胸やけ
吐き気が多い 食欲がない 口がまずい
便秘(何日に1回) ：
下痢(何日に1回) ：
生理 ： 生理痛 生理不順 生理の量が多い 生理の量が少ない 生理の色が黒っぽい 生理に塊が混じる おりもの 陰部のかゆみ
生理周期(何日) ：
喉・口 ： 喉が渇く 喉に異物感がある 口がすっぱい 口が甘い味 口内炎が出来やすい 口が苦い味 異常なし
便通 ： 多い 少ない ない
咳 ： 多い 少ない ない
鼻 ： 普通 アレルギー性鼻炎 くしゃみがよくでる 花粉症 鼻が詰まる 鼻水がよく出る 鼻血がよく出る
痰 ： 多い 少ない ない
舌 ： 舌の苔有る 舌の苔無し 舌の苔白 舌の苔少し白 舌の苔黄色 舌の苔少し黄色 舌の苔黒
胸の状態 ：
尿 ： 尿が近い 尿が遠い 残尿感がある 尿に色がない 夜中に尿に起きる
尿が1日に何回 ： 回
夜中に一日何回おきる ： 回
汗 ： 顔に汗かき まぶたに汗かき 手 足 その他 寝汗 疲れた時 汗の後気持ち悪い
汗のその他の場所 ：
こり ： 首 肩 背 無し
痛みの部位 ：
痛みの症状 ：
しびれの部位 ：
皮膚 ： 赤み かさかさ かゆみ おできができやすい 血管が浮き出る
しびれの状態 ：
アトピーはいつ頃発症しましたか? ：
アトピーの部位 ：
手足腰 ： 肩こり 首のこり 手の痛み 腰の痛み 手のしびれ 手の振るえ 足の痛み 足のしびれ 膝の痛み 腰の痛み 足に力が入らない 腰に力が入らない 足のむくみ 顔のむくみ
アトピーの症状は ：
宜しくお願いいたします。 ： どの検索エンジン・キーワードでお知りになったか教えてもらえませんか？自然療法・漢方薬
製剤を注文した時の郵便局配達時間帯 ： 9:00〜12:00 　　13:00〜16:00 　17:00〜19:00　　
19:00〜21:00　　時間指定のない場合は19時から21時に配送いたします。

ご相談だけか、注文か明記お願いします。住所、氏名、電話番号はお書きください。
■漢方薬を製剤する場合のお支払方法・送料・代引き手数料
・漢方薬を製剤する場合はエキス粉末は1日分840円、煎じ薬は1日分945円で計算ください。小児の方はお安くなります。

・お買い上げいただく商品には消費税5％が含まれてます。

今後、当店の新しい情報の入手をご希望されますか？メールにてお送りいたします。

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